Dokumentation zur Finanzierungskrise der Krankenhäuser im Ostalbkreis

Die Kliniken des Ostalbkreises sind auf dem Weg in ein ernstes Finanzierungsproblem. Das berichtete Landrat Klaus Pavel am Montag in einem Pressegespräch (wir berichteten). Die Fakten hat er in einer Dokumentation festgehalten, die wir nachfolgend in Auszügen veröffentlichen.

Donnerstag, 30. August 2012
Rems-Zeitung, Redaktion
554 Sekunden Lesedauer

veröffentlichen.
OSTALBKREIS (lra). Der Ostalbkreis steht als Flächenlandkreis mit seinen drei Klinik-​Eigenbetrieben Stauferklinikum Schwäbisch Gmünd in Mutlangen, Ostalb-​Klinikum Aalen, und St. Anna Virngrund-​Klinik Ellwangen für eine dezentrale Krankenhausstruktur und eine wohnortnahe Patientenversorgung. Das Zentrum für Altersmedizin am Ostalb-​Klinikum, das Pflegeheim für Menschen im Wachkoma Bopfingen und das Haus der Gesundheit in Gmünd ergänzen das medizinische Leistungsspektrum in Trägerschaft des Landkreises.
Die drei Kliniken des Ostalbkreises bieten mit ihren insgesamt 1069 Betten medizinische Angebote auf einem Top-​Niveau. Diese reichen von einer qualitativ hochwertigen Rundumversorgung der Bevölkerung bis hin zur Spitzenmedizin in ausgewählten Fachbereichen.
In den Ostalbkreis-​Kliniken werden (Zahlen Stand 31.12.2011) zusammen jährlich über 45 000 Patienten stationär aufgenommen und rund 90 000 Patienten ambulant behandelt. In den vergangenen Jahren suchten an den Kliniken immer mehr Menschen Hilfe. Dies belegen die Statistiken der Fall– und Leistungszahlen: In den letzten fünf Jahren ist die Anzahl der stationären Patienten um 5,8 Prozent von rund 42 500 im Jahr 2007 auf über 45 000 in 2011 gestiegen. Gleichzeitig stieg der durchschnittliche Schweregrad der in den Kliniken behandelten Fälle im Laufe eines Jahres aller Kliniken im Durchschnitt ebenfalls um 5,8 Prozent von 0,883 im Jahr 2007 auf 0,938 in 2011. Bei den Verweildauern, dem durchschnittlichen Aufenthalt eines Patienten bei einer stationären Behandlung, war eine gegenläufige Entwicklung zu beobachten, indem hier ein Rückgang um 12,7 Prozent von 7,01 Tage in 2007 auf nunmehr 6,22 Tage im Jahr 2011 zu beobachten ist.
Nicht nur in der medizinischen Versorgung sind die Kliniken im Ostalbkreis eine feste Größe, sondern auch als Arbeitgeber und als Gesundheitsunternehmen. Rund 2800 Mitarbeiter im Ärztlichen– , Pflege-​, Funktions– sowie im Wirtschafts– und Verwaltungsdienst sorgen täglich für die Behandlung der Patienten und für einen reibungslosen Betrieb der Krankenhausunternehmen mit einem jährlichen Umsatz von insgesamt über 174 Millionen Euro.
Mit dem Ausbau der Krankenhäuser zu Gesundheitszentren hat es sich der Landkreis als Krankenhausträger zur Aufgabe gemacht, den Herausforderungen im Gesundheitswesen Rechnung zu tragen und das ganzheitliche und vernetzte Dienstleistungsangebot im Bereich Gesundheit zu stärken. Gleichzeitig war es stets das Ziel, die dynamische Entwicklung im Gesundheitswesen mitzugestalten und vorhandene Chancen zu nutzen, um die dezentrale Krankenhausstruktur nachhaltig zu sichern.
Der Ostalbkreis hat eine hervorragend aufgestellte Krankenhausstruktur. Seit 1996 wurden alle Klinikstandorte baulich nahezu komplett erneuert. In die Entwicklung der Krankenhäuser zu modernen Gesundheitszentren wurden insgesamt rund 247 Millionen Euro investiert, von denen der Landkreis als Krankenhausträger 120 Millionen Euro beigetragen hat.
Ziele in der
Krankenhauspolitik
Der Ostalbkreis ist mit Leidenschaft kommunaler Krankenhausträger. In der Kreispolitik und im Aufgabenspektrum sind die Gesundheits– und Krankenhausversorgung eine der wichtigsten Aufgaben. Um eine optimale Krankenhausversorgung auch unter den ungünstigen Rahmenbedingungen und der Dynamik im Gesundheitswesen dauerhaft zu sichern, haben der Kreistag und die Betriebsleitungen der Kliniken in der Vergangenheit mit Weitsicht und einem verantwortungsvollen Blick in die Zukunft viele wichtige und mutige Entscheidungen getroffen. Die Krankenhauspolitik im Ostalbkreis basiert auf folgenden grundlegenden Zielen:
1. Wandel vom Krankenhaus zum Gesundheitszentrum mit umfassendem, hochwertigen Leistungsangebot und hotelähnlichem Komfort.
2. Abgestimmtes Versorgungsangebot auf hohem medizinischen Niveau durch Bildung von unterschiedlichen Kompetenzschwerpunkten über die medizinische Grundversorgung hinaus.
3. Strukturelle Konzentration der Kliniken unter Beibehaltung der Dezentralität.
4. Patientenfokusierte Optimierung der Betriebsabläufe.
5. Positive Betriebsergebnisse der Kliniken, um bauliche Infrastruktur langfristig zu erhalten und um in medizinischen Fortschritt investieren zu können.
Seit Jahren besteht für alle Kliniken in Deutschland bei den Betriebskosten eine Unterfinanzierung. Insbesondere die „Erlös-​/​Kostenschere“ driftet konsequent auseinander. Aufgrund der hohen Personalkostenquote (mit mehr als 66 Prozent) müssen hierbei vor allem die Personalkosten in die Betrachtung mit einbezogen werden. Der Vergleich der Veränderungsrate (Budgetsteigerung) zur Tarifentwicklung der Jahre 2000 – 2012 belegt dies eindrücklich.
Bereits seit vielen Jahren begrenzt der Gesetzgeber die Einnahmen der Krankenhäuser für die von ihnen erbrachten Behandlungsleistungen drastisch. So dürfen die Krankenhauseinnahmen jährlich nur um einen minimalen Prozentsatz steigen. Die Höhe dieser Veränderungsrate richtet sich nach den Einnahmen der Krankenkassen, ist konjunkturabhängig und hat keinen Bezug zur Kostenentwicklung und zur Nachfrage nach Krankenhausleistungen. Je schwächer die wirtschaftliche Entwicklung ist, umso weniger Geld steht für Gesundheit zur Verfügung.
Gleichzeitig steigen die Kosten der Krankenhäuser – Ausgaben für Personal, Energie, Lebensmittel und andere Sachgüter – stetig und kräftig an. Auf diese Entwicklung haben die Krankenhäuser so gut wie keinen Einfluss. Allein ein Blick auf die allgemeine Verbraucherpreisentwicklung im Verhältnis zu den Krankenhauseinnahmen verdeutlicht, wie sehr die Veränderungsraten auf der Einnahmeseite der Krankenhäuser einerseits und der Ausgabenseite andererseits zunehmend auseinanderklaffen.
Im Jahr 2012 beträgt die vom Gesetzgeber verordnete maximale Zuwachsrate lediglich 1,98 Prozent. Diese Rate wird nach dem GKV-​Finanzierungsgesetz als Beitrag der Krankenhäuser zur Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung noch um 0,5 Prozent abgesenkt. Folglich durften die Budgets der Krankenhäuser in Deutschland lediglich um 1,48 Prozent steigen. Die erwartete durchschnittliche Preissteigerung der Kliniken in Deutschland beträgt derzeit 2,4 Prozent. Dies zeigt, dass die Veränderungsrate ein untaugliches Instrument der Vergütungssteuerung ist.
Alle Kosten und Preissteigerungen oberhalb der Veränderungsrate haben unmittelbar eine Finanzierungslücke zur Folge, die direkt zu Verlusten führen, wenn sie nicht durch Einsparungen oder Sondersituationen aufgefangen werden können.
Mit dem GKV-​Finanzierungsgesetz (GKV-​FinG) hat der Gesetzgeber auch einen unbefristeten Abschlag für Leistungen, die Krankenhäuser im Vergleich zum jeweiligen Vorjahr zusätzlich vereinbaren (Mehrleistungen), eingeführt. Im Jahr 2011 galt ein gesetzlicher Abschlag in Höhe von 30 Prozent. Im Jahr 2012 wird von den Vertragsparteien die Höhe des Abschlags krankenhausindividuell verhandelt, faktisch haben sich aber die Kostenträger flächendeckend mit dem 2011 gesetzliche verankerten 30-​prozentigen Abschlag bei den Verhandlungen durchgesetzt.
Bei Leistungszuwächsen sind die Kliniken aber über zwei Mechanismen von Kürzungen betroffen: Mehrleistungen werden einmal bei der jährlichen Berechnung des Landesbasisfallwertes absenkend berücksichtigt und nicht vorher vereinbarte Mehrleistungen werden zusätzlich nur mit den oben genannten Abschlägen vergütet. Das bedeutet zum einen, dass bei der Ermittlung der Landesbasisfallwerte Mehrleistungen nur mit den geschätzten variablen Kosten in Höhe von ca. 55 Prozent eingehen und damit durch einen „Preisverfall“ aller Krankenhausleistungen kompensiert werden. Zum anderen werden die Krankenhäuser zusätzlich auf örtlicher Ebene durch den 30-​prozentigen Abschlag für alle über die vereinbarten Leistungen hinaus erbrachten Patientenfälle belastet. Dies bedeutet, dass die Mehrleistungen einer „doppelten Degression“ unterworfen sind. Hiermit wird das Krankheitsrisiko der Bevölkerung noch stärker auf die Krankenhäuser verlagert. Denn die Leistungssteigerungen der Kliniken resultieren entgegen dem vermeintlichen Bemühen der Krankenhäuser um zusätzliche Patienten zum überwiegenden Teil aus der Erkrankungshäufigkeit der Bevölkerung, der demografischen Entwicklung und dem medizinischen Fortschritt. Durch die doppelte Degression bei den von den Krankenhäusern erbrachten Mehrleistungen wird die Belastungssituation der Kliniken zusätzlich verschärft.
Die Bedeutung der Höhe der Mehrleistungsabschläge wird in folgendem Beispiel deutlich: Für die Behandlung eines Patienten mit einem Dickdarmtumor bekommt das Krankenhaus regulär ca. 7100 Euro an Erlösen. Bedarf der gleiche Patient einer Behandlung, nachdem die vom Klinikum die vereinbarte Leistungsmenge bereits erreicht ist, erhält das Krankenhaus durch die Abzüge bei der Ermittlung des landeseinheitlichen Preisniveaus der Kliniken (Landesbasisfallwerte) und dem Mehrleistungsabschlag bei den Klinikbudgets nur noch rund 2700 Euro und damit lediglich eine rund 40-​prozentige Vergütung der sonst erzielbaren Erlöse.
Mit dem Gesetz zur Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PsychEntG) hat der Bund Änderungen für die Finanzierung der Krankenhäuser beschlossen, die in Teilen bereits zum 1. August d. J. in Kraft getreten sind und teils zum 1. Januar 2013 wirksam werden. Dies sind im Einzelnen:
1. Ablösung der Grundlohnrate ab dem Jahr 2013 durch einen anteiligen Orientierungswert (Veränderungswert) als Obergrenze für die Verhandlungen des landesweit geltenden Preisniveaus (Landesbasisfallwerte) der Krankenhäuser.
2. Anteilige Tarifkostenfinanzierung (50 Prozent) für das Jahr 2012 als Vorgriff auf den Veränderungswert.
3. Erhebung von Mehrleistungsabschlägen in den Jahren 2013 und 2014, die ab dem Jahr 2015 entfallen.
4. Beauftragung eines gemeinsamen Forschungsauftrags um die Systematik der dynamischen Leistungsentwicklung zu lösen.
Mit der Ablösung der Grundlohnrate durch einen Orientierungswert wird erstmals ein auf der Grundlage der Preisentwicklung der Kliniken basierender Steigerungswert für die Preise der Krankenhäuser gesetzlich verankert. Diese neue Systematik ist grundsätzlich zu begrüßen. Dennoch wurde durch eine Obergrenze mit einer nur anteiligen Finanzierung der Preissteigerungen auf der Grundlage von Verhandlungen der Kliniken mit den Kostenträgern dieser Paradigmenwechsel nur halbherzig umgesetzt.
Die Tarifkostenfinanzierung für das Jahr 2012 in Höhe von rund 280 Millionen für alle bundesdeutschen Kliniken ist eine Verbesserung für die belasteten Budgets der Krankenhäuser. Durch eine anteilige Finanzierung der Personalkosten (50 Prozent der Differenz zwischen Grundlohnrate und Personalkosten bei einer fiktiv festzulegenden Personalanteilquote) kann jedoch nur ein Teil der Kostensteigerungen ausgeglichen werden. Der Ausgleich wird nach Schätzungen der Betriebsleitungen der Kliniken des Ostalbkreises ca. 0,5 Prozent der Klinikbudgets betragen, was in etwa genau der Abzugshöhe des Sparbeitrags bei der Veränderungsrate betrifft. Das bedeutet, dass aufgrund der Kostensteigerung trotz der anteiligen Tarifrefinanzierung noch eine große Finanzierungslücke klafft.
Die Rücknahme der Mehrleistungsabschläge im PsychEntG ist richtig. Für die Verlagerung erst ab dem Jahr 2015 gibt es aus Sicht der Kliniken jedoch keine schlüssige Begründung.
Die Krankenhäuser stehen einem gemeinsamen Forschungsansatz zur Leistungsentwicklung und deren Einflussgrößen offen gegenüber, erwarten aber bei einer Lösungsperspektive, dass die Mehrleistungen künftig nicht mehr die Landesbasisfallwerte belasten.
Der Ostalbkreis als Krankenhausträger hat erfreut zur Kenntnis genommen, dass das Land Baden-​Württemberg die schwierige Situation der Kliniken ernst nimmt und gleichermaßen die Beschlossenen Verbesserungen im PsychEntG als unzureichend betrachtet, die Probleme der Krankenhäuser dauerhaft zu lösen. Mit einer Bundesratsinitiative hatte Baden-​Württemberg noch versucht, über die Anrufung des Vermittlungsausschusses weitere Verbesserungen im Gesetzgebungsverfahren zu erreichen. Die Initiative ist dann jedoch am Votum der anderen Bundesländer gescheitert.
Die oben beschriebenen Finanzierungsdefizite und die Verbesserungen durch das PsychEntG wurden exemplarisch für das Stauferklinikum analysiert bzw. soweit noch nicht errechenbar aufgrund der bekannten Annahmen geschätzt. Um eine Vergleichbarkeit zu erreichen wurden die Auswirkungen unter den Annahmen dargestellt, dass die Leistungen, Personaleinsatz und Verbrauchsmengen im Vergleich zum Jahr 2011 konstant bleiben. Bei der Gegenüberstellung der Kostenentwicklungen (Personalkosten ca. + 3,2 Prozent, Sachkosten ca. + 1,7 Prozent) mit den Erlössteigerungen (Veränderungsrate 1,48 Prozent, anteilige Tarifkostenfinanzierung nach PsychEntG ca. 0,5 Prozent) offenbart sich für das Stauferklinikum eine Finanzierungslücke von insgesamt rund einer Million Euro.
Auch im Bereich der Landesförderung besteht noch Optimierungsbedarf. Baden-​Württemberg ist im Ländervergleich zwar in der Spitzengruppe, aber auch hier gibt es bei den Investitionen noch Nachholbedarf. Während die Kliniken des Ostalbkreises bei der Einzelförderung (Baumaßnahmen) durch einen Beginn vieler Maßnahmen vor dem derzeitigen „Bauboom“ keinen Anlass für Kritik haben, können mit den Pauschalen Fördermitteln – unter Berücksichtigung der Preissteigerungen – schon seit Längerem die Investitionen in den medizinischen Fortschritt nicht mehr ausreichend getätigt werden.
Gesundheitspolitische Forderungen
der Verantwortlichen im Kreis
Der Ostalbkreis als Krankenhausträger, die Betriebsleitungen und die Personalvertretungen der Kliniken des Ostalbkreises stellen mit aller Deutlichkeit klar, dass sie die Politik nicht aus ihrer Verantwortung für die Gesundheitsversorgung entlassen werden. Die Krankenhäuser in Deutschland müssen endlich eine auskömmliche Finanzierung erhalten. Es ist völlig inakzeptabel, dass die Gesetzlichen Krankenkassen und der Gesundheitsfonds über Überschüsse von rund 20 Milliarden Euro verfügen, gleichzeitig aber über 60 Prozent der Krankenhäuser in Baden-​Württemberg rote Zahlen schreiben und sie dennoch einen 0,5-prozentigen Abzug ihrer Budgetsteigerung als Sanierungsbeitrag zur Finanzierung der Gesetzlichen Krankenkassen zu stemmen haben.
Die aktuell im PsychEntG beschlossenen Verbesserungen der Finanzsituation der Kliniken sind ein Schritt in die richtige Richtung. Sie reichen aber bei Weitem nicht, um die schwierige Finanzsituation der Kliniken zu lösen. Insbesondere die Ablösung der Grundlohnrate durch eine amtlich ermittelte Kostenlastenquote in Form eines Orientierungswerts ab dem Jahr 2013 ist grundsätzlich zu begrüßen, jedoch wurde die Verbesserung durch eine anteilige Finanzierung des Orientierungswerts nur halbherzig umgesetzt. Wir fordern daher:
1. Der gesetzlich verankerte Abzug der Veränderungsrate in Höhe von 0,5 Prozent muss rückwirkend zum 1. Januar 2012 zurückgenommen werden.
2. Anstelle eines nach oben begrenzten und in der konkreten Höhe mit den Kostenträgern zu verhandelnden sowie nur teilweise die Preissteigerungen finanzierenden Orientierungswerts fordern wir die Erstattung des vollen Orientierungswerts.
3. Die für 2013 und 2014 festgeschriebenen Mehrleistungsabschläge in Höhe von 25 Prozent sind nicht erst im Jahr 2015, sondern bereits ab dem Jahr 2013 aufzuheben.
4. Die Pauschalen Landesfördermittel sind mindestens in Höhe der Preissteigerungen zu dynamisieren.
5. Die Krankenhäuser sind von der Energiesteuer zu befreien.
Schlussfolgerungen für die
Kliniken im Ostalbkreis
Entgegen dem derzeitigen Trend der Zentralisation, hat sich der Ostalbkreis bereits vor langer Zeit zu einer dezentralen Krankenhausstruktur mit Bildung von Schwerpunktkompetenzzentren in 100-​prozentiger Trägerschaft des Landkreises bekannt. Dies gilt nach wie vor und auch für die Zukunft. Alle Verantwortlichen in der Klinikversorgung im Landkreis sind der Überzeugung, dass dieser Weg für die Bürger im Ostalbkreis und die Kliniken Garant für eine optimale medizinische Versorgung sind.
Gemeinsam haben sich Krankenhausträger, Betriebsleitungen und Mitarbeiter der Kliniken immer wieder den Herausforderungen im Gesundheitswesen angenommen und versucht, durch neue Ideen mit den Entwicklungen Schritt zu halten und ihnen manchmal sogar ein Stück voraus zu sein. Zuletzt wurden in zwei Klausurtagungen des Krankenhausträgers in den Jahren 2003 und 2010 wichtige grundlegende und richtungsweisende strategische Entscheidungen für die Kliniken im Ostalbkreis getroffen. Daneben haben die Kliniken immer wieder Optimierungen der Strukturen und Prozesse vorgenommen um die medizinische Versorgung zu verbessern und wirtschaftlichen Potentiale auszuschöpfen.
Strategien, wie die aktuell drohende Finanzierungslücke der Kliniken des Ostalbkreises in Höhe von rund 2,5 Millionen Euro geschlossen oder verringert werden kann, können derzeit noch nicht präsentiert werden. Der Krankenhausträger und die Betriebsleitungen versichern, dass trotz der schwierigen Finanzsituation eine gute medizinische Versorgung auf hohem Niveau gewährleistet wird und sind zuversichtlich, dass mit gemeinsamen Anstrengungen die wirtschaftliche Perspektive noch verbessert werden kann. Gleichermaßen wird die Politik mit dem gebotenen Nachdruck auf ihre Verantwortung hingewiesen und in aller Deutlichkeit eine auskömmliche Finanzierung eingefordert.